Kalın barsağın son kısmı olan anal kanal ile, makat çevresindeki deri arasında olan bir kanal şeklindeki bağlantıya perianal fistül denir. Hastalar makat çevresinde sivilce benzeri bir yaradan ve buradan olan kötü kokulu akıntıdan şikayet ederler. Hastaların %50'sinden fazlasında daha önce geçirilmiş bir perianal abse hikayesi vardır.
Tedavi edilmediği takdirde iç çamaşırda sürekli kirlenme ve ağrı nedeniyle hastaların yaşam kalitelerini bozabileceği gibi tekrarlayan perianal abselere neden olabilir ve uzun dönemde anal kanser gelişimi için de bir risk faktörüdür.
Perianal fistüllerin hemoroidal hastalık ve anal fissürde olduğu gibi konservatif tedavi yöntemleri yoktur, tek tedavisi bu kanalı cerrahi olarak ortadan kaldırmaktır. Cerrahi tedavideki amaç, hastanın gaz ve defekasyon kontrolünü bozmadan, enfeksiyonu ve bu patolojik kanalı ortadan kaldırmak ve hastalığın tekrarlamasını engellemektir. Bunun için de ameliyat öncesi proktolojik ve radyolojik yöntemler ile perianal fistül tiplendirmesinin yapılması çok önemlidir. Perianal fistül, sıklıkla inflamatuar barsak hastalıklarına (Crohn Hastalığı, Ülseratif Kolit) eşlik edebilen bir klinik durum olduğu için, hastalar bu yönden de değerlendirilmelidir. Hastanın fistül tipine, muayene bulgularına, varsa daha önce geçirilmiş perianal bölge ameliyatlarına ve gaz gaita kontrolüne uygun olarak ameliyat tekniğine karar verilir. Perianal fistüller makat bölgesini çevreleyen, gaz ve büyük abdest kontrolünü sağlayan kaslar ile ilişkisine göre 4 gruba ayrılır; İntersfinkterik (Tip I), transsfinkterik (Tip II), suprasfinkterik (Tip III) ve ekstrasfinkterik (Tip IV).
Cerrahi Teknikler
Fistülotomi
Fistül kanalının üzerindeki cilt ve iç kasın bir kısmının kesilerek, fistülün iç ve dış ağzı birleştirilir. Bu şekilde kanal ortadan kaldırılır ve kendiliğinden iyileşecek bir açık yaraya dönüştürülür. İntersfinkterik fistüllerde ve aşağı açılımlı, yani kasları çok fazla içine almamış perianal fistüllerde uygulanan basit bir yöntemdir.
Seton Uygulaması
Kasların %50’sinden fazlasını içine almış, yüksek açılımlı transsfinkterik, suprasfinkterik ve gaz ya da dışkı kontrolü zayıf kişilerde seçilen bir yöntemdir. Bu tedavideki amaç inkontinansı (gaz gaita tutamama) önlemektir. Kanalın içinden seton adı verilen bir dikiş materyali ya da lastik bant geçirilir. Bu şekilde hem fistülün drene olması, hem de fibrosiz ile iyileşmesi amaçlanır. 6-8 hafta sonra seton çıkartılır ve fistül kanalı kesilir. Bu şekilde %75’lere varan başarı sağlanabilir.
Endoanal İlerletme Flap Yöntemi
Komplike fistüllerde uygulanır. Fistülün makat içine açılan kısmının sağlıklı barsak mukozası ile kapatılması prensibine dayanır. Sfinkter koruyucu bir yöntemdir. Nüks oranları %13 ila 56 arasında bildirilmektedir.
Lift Yöntemi
Perianal fistüle öncelikle bir seton yerleştirilir, 6-8 hafta sonra ise öncelikle makatı çevreleyen kasların arasından fistül yolu kesilerek bağlanır. Yeni bir yöntem olup, başarı oranı %70’lerdedir.
Anal Fistül Tıkaç Yöntemi
Fibrin glue kullanımı ile fistül yolunun tıkanması işlemidir. İnkontinans riski yüksek olan, seton yöntemi tercih edilmeyecek seçilmiş hastalarda uygulanabilen bir yöntem olmakla beraber, nüks oranları oldukça yüksektir. Bioprostetik materyallerin kullanımı ile de fistül hem mekanik olarak kapatılmakta, hem de fistül yolunun rejenerasyonu hızlandırılarak kendiliğinden kapanması hızlandırılmaktadır. Komplike fistüllerde ve inflamatuar barsak hastalığının eşlik ettiği perianal fistül hastalarında kısa dönemde başarılı sonuçlar bildirilmektedir.